Vragenformulier Smaakstoornissen

We willen nagaan of er in de Nederlandse gezondheidszorg voldoende aandacht/deskundigheid is op het gebied van smaakstoornissen. We willen dat in eerste instantie doen door via deze website praktijk-ervaringen te verzamelen van patiënten.

We hopen niet alleen een indruk te krijgen van het aantal patiënten bij wie de smaak langdurig gestoord is - of is geweest, maar ook een indruk van de artsen die geraadpleegd zijn, de (alternatieve) behandelingen die geprobeerd zijn, enz.

U kunt de vragen on-line invullen, maar u kunt de vragenlijst ook printen en deze aan ons toesturen (Pragma, Slakkenstraat 58, 6431 NJ Hoensbroek).

Uw medewerking wordt zeer op prijs gesteld. Alle reacties worden anoniem verwerkt. De resultaten zullen we regelmatig publiceren op deze website.

Liesbeth Pyfers
Pragma

8 januari 2000

1. Is uw smaak (het goed kunnen proeven) bij u gestoord of gestoord geweest? Ja Nee

Als u nee heeft ingevuld, wat is dan uw belangstelling voor dit onderwerp?

Belangstelling

Vult u svp. de onderstaande vragen alleen in, als u zelf een smaakstoornis heeft of heeft gehad. Als u de vragenlijst invult namens een patiënt, vult u dan svp. de gegevens van de patiënt in.

2. Geslacht: Vrouw Man

3. Leeftijd toen de smaakproblemen begonnen: jaar

4. Beschrijf svp. kort welke klachten u heeft of had. Bijvoorbeeld: vieze smaak, niets meer proeven, pijn aan de tong, droge mond, mondbranden, enz.

Omschrijving

5. Zijn/waren er ook problemen met het ruiken?

Nee, ik kan/kon nog goed ruiken
Ja, de reukstoornis is/was waarschijnlijk de oorzaak van de smaakproblemen
Ja, er zijn problemen met ruiken én met proeven
Dat weet ik eigenlijk niet

6. Weet u wanneer en waardoor de klachten begonnen zijn?

Nee Ja:

Toelichting

7. Kunt u - op een schaal van 1 tot 10 - aangeven hoe ernstig de klachten waren of zijn, en wat de gevolgen ervan zijn of waren voor u persoonlijk?
1 = helemaal niet ernstig, 5 = ernstig, 10 = zeer ernstig. Klik één vakje aan.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Als u wilt, kunt u hieronder uw antwoord toelichten:

Toelichting

8. Kunt u aangeven welke arts(en) u geraadpleegd heeft, en of de behandeling effect heeft gehad? U kunt uiteraard meer dan één arts selecteren. Als u wilt kunt u in de derde kolom uw antwoord toelichten.

Huisarts	niet geraadpleegd heeft geen behandeling voorgeschreven behandeling was wel effectief behandeling was niet effectief	Toelichting behandeling huisarts
Tandarts	niet geraadpleegd heeft geen behandeling voorgeschreven behandeling was wel effectief behandeling was niet effectief	Toelichting behandeling tandarts
KNO-arts	niet geraadpleegd heeft geen behandeling voorgeschreven behandeling was wel effectief behandeling was niet effectief	Toelichting behandeling KNO-arts
Kaakchirurg	niet geraadpleegd heeft geen behandeling voorgeschreven behandeling was wel effectief behandeling was niet effectief	Toelichting behandeling Kaakchirurg

9. Kunt u aangeven hoeveel andere reguliere of alternatieve artsen, specialisten en behandelaars u heeft geraadpleegd in verband met de smaakstoornis?

10. Ruimte voor verdere toelichting of aanvullingen:

NB: De gegevens die u heeft ingevuld, worden via internet anoniem naar ons verstuurd. Als u directe vragen heeft, vermeld dan svp. bij vraag 10 uw e-mail of postadres.